Влияние состава слезозаменителей на эффективность и переносимость терапии при синдроме «сухого глаза»

Синдром «сухого глаза» (ССГ) является многофакторным заболеванием, которое проявляется ощущением дискомфорта, нарушением остроты зрения и нестабильностью слезной пленки (СП), что может привести к повреждению глазной поверхности. Это заболевание также ассоциируется с повышением осмолярности СП и воспалительными процессами в роговице и конъюнктиве. По данным российских исследователей, ССГ страдают до 12% офтальмологических больных в возрасте до 40 лет и более 67% пациентов старше 50 лет [1–3].

В настоящее время проблема ССГ все чаще выявляется среди лиц молодого возраста. Распространенность ССГ в последние годы во многом связана с широким внедрением кераторефракционных операций (LASIK, ФРК и др.). Интенсивное использование компьютеров, кондиционеров и другого офисного оборудования, средств контактной коррекции зрения, косметических процедур, применение медикаментозных препаратов в составе длительной терапии вносят свой вклад в распространенность ССГ.

Для нормального функционирования эпителия роговицы и конъюнктивы необходимы определенный состав и стабильность прероговичной СП. Одним из основных факторов, оказывающих негативное влияние на свойства СП, является ношение контактных линз (КЛ). КЛ могут повреждать эпителий конъюнктивы, в результате чего могут возникать явления сквамозной метаплазии с нарушением функции бокаловидных клеток конъюнктивы, которые вырабатывают секрет для формирования полноценного муцинового слоя СП. При ношении КЛ также наблюдается ухудшение слезопродукции [4, 5].

Лечение ССГ включает слезозаместительную, метаболическую, противовоспалительную терапию, коррекцию осмолярности СП и хирургические лечебные мероприятия.

Основу медикаментозной терапии на протяжении последних лет составляют препараты «искусственной слезы» или слезозаменители. Их действие направлено на восполнение дефицита влаги в конъюнктивальной полости и повышении стабильности прероговичной СП. Дополнительным эффектом является то, что они снижают осмолярность СП и препятствуют дегидратации эпителия глазной поверхности. Наиболее распространенным действующим веществом современных слезозаменителей является гиалуроновая кислота (ГК). По химической структуре ГК — несульфатный гликозаминогликан, является естественным компонентом тканей глаза, входит в состав стекловидного тела, является составляющей частью слезы. ГК присутствует в роговице человека, является одним из важных компонентов внеклеточного матрикса и влияет на физиологические процессы ее гидратации. ГК способна усиливать процессы регенерации, что улучшает состояние эпителия роговицы и конъюнктивы [7].

Кроме стимуляции миграции клеток эпителия роговицы и репаративных процессов в строме роговицы и бульбарной конъюнктивы ГК оказывает увлажняющее действие [7, 8].

Оптимальная концентрация ГК в составе слезозаменителя – 0,1–0,3% [8]. При концентрации ≥0,1% молекулы ГК перестают контактировать между собой, а при более высоких концентрациях молекулы ГК, образующие «клубки», начинают проникать друг в друга и формируют трехмерную молекулярную сеть или «губку», связывающую воду. При превышении концентрации 0,3% возможно ухудшение переносимости препаратов из-за значительного увеличения их вязкости [6–8].

Для предупреждения контаминации офтальмологического раствора в глазные капли включают консерванты и усиливающие их действие агенты. Ряд исследований подтверждает определяющую роль консервантов в развитии местных токсико-аллергических глазных проявлений [9–14, 23]. При использовании консервантов противомикробному действию сопутствует отрицательное воздействие на целостность липидного и муцинового слоя СП. При использовании КЛ это негативное воздействие может усиливаться, т. к. раствор, содержащий консерванты, проникает в пространство между роговицей и линзой и остается там намного дольше, чем при закапывании пациенту без КЛ. В дополнение к этому мягкие КЛ, в частности, обладают способностью абсорбировать консерванты, и таким образом увеличивается время их контакта с поверхностью глаза. В лабораторных исследованиях на клетках роговицы человека было продемонстрировано, что воздействие бензалкония хлорида (БАХ) на глазную поверхность в течение 1 ч оказалось достаточным, чтобы вызвать нарушения в прекорнеальном муциновом слое [9].

В настоящий момент в ряду многочисленных консервантов в составе глазных капель одним из самых распространенных и в то же время токсичным в отношении тканей глаза является БАХ. Его обычная концентрация составляет 0,0004–0,05%. Как раздражающий компонент или кофактор аллергической реакции БАХ может усиливать симптомы воспалительных заболеваний поверхности глаза, дисфункции мейбомиевых желез и увеличивать нестабильность СП. Таким образом, цитотоксические свойства БАХ могут усугубить течение ССГ. Токсический эффект БАХ в отношении эпителия глаза обусловлен способностью этого консерванта нарушать барьерные функции эпителиальных клеток. В результате ускоряются процессы десквамации эпителиоцитов глазной поверхности, сокращаются число митозов и миграция клеток [17].

Бокаловидные клетки, вырабатывающие муцин, очень чувствительны к токсическим воздействиям. В исследованиях было показано снижение их плотности при кратковременном воздействии раствора БАХ и тимолола малеата с БАХ [15, 16]. При длительном назначении антиглаукомных препаратов, содержащих БАХ, также существенно снижается количество бокаловидных клеток, наблюдаются воспалительная и аллергическая реакции со стороны конъюнктивы [14]. В результате трофических изменений тканей поверхности глаза усугубляется течение ССГ и запускается порочный патологический круг.

Кроме некроза эпителиальных клеток в патогенезе токсического действия консерванта на эпителий глазной поверхности в настоящее время признают роль их апоптоза (программированная гибель клеток). Одним из возможных механизмов развития апоптоза, индуцированного БАХ, является воздействие ионов аммония на цитоплазматические мембраны с изменением перемещения ионов кальция, что приводит к дефициту энергии в митохондриях и снижению pH клеток [18, 19]. В результате происходят изменения биоэнергетических процессов и нарушения целостности плазматической мембраны.

Немаловажными параметрами, влияющими на выбор слезозаменителя, являются наличие и тип входящей в его состав буферной системы. Буферные системы в составе глазных препаратов используются для того, чтобы по возможности поддержать рН увлажняющих глазных средств на уровне, наиболее близко соответствующем физиологическим параметрам слезной жидкости. Системы, включающие натрия дигидрофосфат и соответственно натрия фосфат моногидрат, широко используются при производстве глазных капель. Они позволяют стабилизировать рН на необходимом уровне, однако при частом закапывании не исключен риск образования плохо растворимых соединений кальция фосфата, которые могут привести к формированию отложений в области роговицы.

Современной альтернативой фосфатных буферных систем является применение цитратного буфера в растворах ГК. Цитрат, в отличие от фосфата, не образует труднорастворимых соединений с кальцием, т. к. буферная система, содержащая ионы цитрата, также действует как хелатирующий агент, способный сохранить содержащийся в слезной жидкости кальций в растворенном виде, образуя стабильные комплексы. Кроме того, различные исследования показали, что глазные капли, содержащие цитрат, обладают ранозаживляющими свойствами, которые основаны на ингибировании инфильтрации воспаленной ткани роговицы лейкоцитами [20–22].

В линейке средств для лечения ССГ ВИД-КОМОД®, ХИЛОПАРИН-КОМОД®, ХИЛОЗАР-КОМОД®, ХИЛО-КОМОД®, ХИЛОМАКС-КОМОД® (производство «Урсафарм Арцнаймиттель ГмбХ») занимают особое место. Эти офтальмологические средства характеризуются оптимальным составом и уникальной аппликационной системой, позволяющей избежать использования консерванта. Для того чтобы предотвратить неблагоприятные последствия воздействия консервантов на поверхность глаза, в настоящее время разработаны современные аппликационные системы, обеспечивающие стерильность раствора без необходимости включения в состав консервантов (в частности, система КОМОД®)[25]. Выравнивание давления между внешней стенкой контейнера и гибким внутренним мешочком, который постепенно сжимается по мере использования продукта, происходит благодаря отверстию в стенке контейнера, т. е. после извлечения дозы увлажняющего раствора (мы сжали флакон, выдавили препарат) капля просто отсекается (флакон снова расправился), исключая рефлюкс содержимого. Благодаря особой системе клапанов мешочек с препаратом остается абсолютно герметичным, предотвращается контакт раствора с окружающей средой. Таким образом, можно избежать контаминации раствора, что избавляет от необходимости включения в его состав консервантов.

ХИЛО-КОМОД®, ХИЛОМАКС-КОМОД® отличаются по концентрации основного действующего вещества – натрия гиалуроната. В ХИЛОМАКС-КОМОД® его содержание увеличено с 1 до 2 мг. На основании различий в концентрации гиалуроната натрия препараты могут быть рекомендованы как при легких, так и при более выраженных признаках ССГ.

Исследования 2005 и 2010 гг. с участием пациентов с ССГ различной этиологии и степени выраженности подтвердили эффективность назначения ХИЛО-КОМОДа® в отношении уменьшения как субъективных, так и объективных признаков ССГ [25, 26].

В ХИЛОЗАР-КОМОД® дополнительно к натрия гиалуронату в состав включен декспантенол (20,0 мг), что обусловливает более выраженное репаративное действие. В том числе декспантенол (провитамин витамина B) эффективно поддерживает увлажняющие свойства натрия гиалуроната, т. к. также обладает способностью связывать воду. Использование глазных капель ХИЛО-КОМОД® и ХИЛОЗАР-КОМОД® у пациентов после эксимерлазерной рефракционной хирургии роговицы с отклонениями показателей состояния СП эффективно для профилактики и лечения вторичного ССГ. При снижении количественной слезопродукции и/или сокращении времени разрыва СП рекомендованы инстилляции ХИЛО-КОМОДа®, при сочетании с поражением эпителия – ХИЛОЗАР-КОМОД® [27].

ХИЛОПАРИН-КОМОД® содержит гепарин натрия в количестве 1300 МЕ в сочетании с гиалуронатом натрия. Гепарин натрия также является природной субстанцией, схожей по химической структуре с натрия гиалуронатом. Кроме того, химическая структура гепарина натрия имеет сходство с физиологическим муцином СП. Эти свойства гепарина натрия позволяют дополнительно поддержать увлажняющий эффект натрия гиалуроната, создавая тем самым необходимые условия для регенерации эпителия глазной поверхности. Натрия гиалуронат и гепарин натрия восстанавливают нормальное состояние роговицы и конъюнктивы и оказывают увлажняющее действие.
ВИД-КОМОД® представляет собой стерильный 2% водный раствор повидона, обладающий необходимой вязкостью и адгезивными свойствами по отношению к передней поверхности глаза.

Таким образом, в последние годы на отечественном рынке представлен значительный арсенал препаратов для слезозаместительной терапии, различающихся по типу и концентрации действующего вещества, составу вспомогательных веществ при отсутствии консерванта. Задачей практикующего офтальмолога становится подбор наиболее адекватной терапии с учетом особенностей каждого конкретного пациента с ССГ.

Литература

Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/articles/oftalmologiya/Vliyanie_sostava_slezozameniteley_na_effektivnosty_i_perenosimosty_terapii_pri_sindrome_suhogo_glaza/#ixzz7KIwodBpZ
Follow us: rusmedjournal on Facebook